百万医疗险真的能100%报销吗?是时候揭开事实真相了

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  • 发布于:2017-12-21
  • 来源:深蓝保


木秀于林,风必摧之;行高于人,众必非之。

中国是一个很有意思的国度,对于各种明星偶像的幻灭和坍塌,我们都抱有喜闻乐见的态度。一个事物的走红,一定有人会从另一个角度进行解读,甚至黑暗大起底,试图找到光鲜背后的另外一面。

最近不断有几个粉丝问深蓝君,百万医疗险真的是100%报销吗?为什么扣除免赔额后,还有一些不能报?

为此深蓝君特意咨询了保险公司核赔的同事,希望从理赔的角度来谈一谈百万医疗险,主要内容如下:

  • 百万医疗险,理赔的真相是什么?

  • 关于医疗险理赔,深蓝君有话要说

  • 治疗费用,哪些才算合理且必须?

一、百万医疗险,理赔的真相是?

2016 年以来,中国保险市场最大的创新,就是以众安尊享e生为代表的百万医疗险的走红。目前几乎大部分公司都有推出类似的产品,用户也非常认可。

我们可以看一个常见的宣传案例:

百万医疗险,真的能100%报销吗?是时候揭开事实真相了!

对于消费者来讲,大家看到的是页面里醒目的 600 万保额,看到的是 100% 报销,所以这就给我们营造了一种幻觉:反正买了这种保险,就不用再担心医疗费用报销的问题,有药尽管用,有病尽管治,反正有百万医疗险报销。

不过,最近市场上有一种质疑的声音,他们高呼百万医疗险其实是忽悠人的,虽然在宣传页面上都写着:不限社保用药,100% 报销,实际上合同里面对于医疗费用都有“必须且合理”的限制,也就是说“只有必须且合理的费用才能报销”。

某百万医疗险条款:

指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用,包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。

什么才是必须且合理的费用?

保险公司会不会耍什么猫腻?

下面我们暗黑一次,列举了2个案例:

  • 比如乳腺疾病,有微创和动手术两种,其中的用药有进口的和国产的,那如果我们都选了好的贵的,是否是属于“必要且合理”的范畴之内?是可以报销的吗?

  • 再比如说我们需要植入一个钢板,那国产和进口同时摆在面前,如果我们用进口的,那这个选择是否属于“合理且必要”的范畴之内?是可以报销的吗??

老实说,深蓝君被粉丝问到这个问题,瞬间就凌乱了,一时间竟然无法回答......

二、百万医疗险,到底怎样报销?

为了解答这个问题,深蓝君特意咨询了很多次保险客服,也请教了 2 位在保险公司工作的朋友:舒老师和肖老师,得到如下的答复:

1、合理必须,不是病人说了算:

我们知道国内医患矛盾较为突出,部分省市患者对医生存在一定的不信任,本质上是双方所接受的医学知识差异所导致,即信息不对称所导致的猜疑。

从消费者的角度来讲,自己的生命是无价的,为了治病,很多人挤破头来到北京上海治疗,甚至医保无法报销都在所不惜。

所以百万医疗险中约定的“必须且合理”的费用,不是患者说了算,而是要遵循医嘱,医生认为合理的才 OK 。

深蓝君也特意电话咨询了保险公司,客服人员表示尊享 e 生的报销,只要是遵循医嘱的,治疗过程中需要用到的支架,进口钢材都是可以报销的。

我们想一下场景,病人在医院是按照医生来主导,而不是去餐厅点菜,在 ABC 三个套餐中按个人意愿来选择,并不是 100% 患者说了算的。

2、合理必须,避免了医疗资源乱用

我们想象另外一个场景,小 A 同学花费 300 元购买了一份医疗险,由于重病住院了,首先就跟医生说:我有保险,请给使用的所有药都是最好的。

如果人人都这样操作,势必会导致医疗资源乱用,本来可以花 10 块钱能解决的,一定要花 50 块钱,本来花 500 块钱就能解决的病,没准要花 2000 块。

医疗资源滥用的结果就是,没有人会为治疗费用买单,毕竟保险公司也不是冤大头,人家也不傻。

这使深蓝君联想到了美国的医疗现状,如果想用保险拍个 CT,不仅要预约,而且要多方核对很久,等待几个小时也不足为奇。而现今美国保险费用的上涨,和过度医疗也脱不了干系。

所以“合理且必须”,表面上是维护了保险公司的利益,但实际上是避免了医疗资源被滥用。只要保险公司不严重亏损,那么第二年医疗险不停售,大家还能继续买上这个保险,本质上还是维护了我们所有投保人的利益。

3、谈理赔,不能脱离实际案例

现在是分工极其细致的高度专业化社会,保险公司也有自己的核赔团队。针对所有用户的治疗药品、器材,保险公司都会有专人进行理算,就是要清清楚楚地算,到底哪些是可以报,哪些不能报。

小 A 同学由于肠胃手术住院,花费金额为 3 万,同时 A 同学还有多年尚未治愈骨质疏松,在这次治疗过程中,顺带开了2000元治疗骨质疏松的药。

那么这 2000 元骨质疏松的药品费用,由于属于既往症,就是不属于这次理赔要求中的“合理必须”的药品范畴之内。

小A同学由于肠胃住院手术,但是却要求医生开长达半年的治疗药品,这么长时间的治疗药品,也不属于“合理必须”的范畴,因为这么大的剂量已经超过了安全、足量的治疗原则。

有时候医疗险理赔,并不是一刀切的结果,消费者也可以尝试着跟保险公司多次沟通,保险公司核赔人员也会再次审核。

所以保险理赔是一个非常复杂的事情,要结合医嘱、核赔、实际情况综合考虑,不存在非黑即白,AB 套餐选择的问题。

三、百万医疗险的一点反思:

在这个世界上,没有任何人会对其他人 100% 负全责。很多时候,就算是亲生父母,都不能做到 100% 照顾子女的情绪,维护子女的利益。

所以我们买一份保险,没必要非要鸡蛋里面挑骨头。我们知道百万医疗险最大的价值是,填补了社保的不足,并且很多人住院并不是因为重大疾病,那么这块高额的医疗风险是敞开的,通过百万医疗险可以有效覆盖。

目前的百万医疗险由于存在 1 万的免赔额,所以保费非常便宜,30 岁男性一年价格也就两三百元而已,作为我们整体保障的一部分,是非常有必要的。

况且目前国内绝大部分医疗险,在合同条款中都是约定的“合理医疗费用”,因为这个条款的存在,就干脆不买保险了?

四、写在最后:

老实讲,深蓝君觉得今天的文章内容有些小众,并不适合普通消费者阅读,我也纠结了很久。不过最后我还是决定写出来,作为消费者我们有知情权。

一个有诚信的社会,应该是相互信任,由专业的人做专业的事,我们作为个体也没必要做恶意的揣测。

我觉得目前国内最大的问题,是因为很多人相信保险是骗人的,所以并没有买保险,或者虽然买了保险,但是束之高阁多年之久,并没有根据家庭的实际情况进行动态的调整。

最后,希望大家都能客观的看待每一款产品,获得自己应该有的保障 :)


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